MKS proeftuin Startfoto Vivre Kinderthuiszorg

In deze startfoto is gekeken hoe vanuit Vivre kinderthuiszorg de aansluiting is naar het Medische Kindzorgsysteem. De centrale vragen zijn: “Hoe organiseert Vivre de zorg thuis en welke samenwerking is hierbij met de ziekenhuizen? En wie is hierbij betrokken? En wat vinden de ouders van het proces van opname naar huis?” Is er bij de kinderthuiszorg al meer kennis in handen over het MKS dan bij de ziekenhuizen? Hoe kan deze kennis ingezet worden? Kortom het gaat om een beeld te maken vanuit de situatie vanuit Vivre kinderthuiszorg en kijken of daar knelpunten liggen die opgelost moeten worden om de MKS breed aan de slag te gaan. De startfoto is gemaakt aan de hand van de casus van Boris.

Boris in zorg bij Vivre

Boris, jongetje van 1,5 jaar is bekend met meerdere ziekenhuizen. Toch hebben ouders in het begin moeten zoeken naar de thuiszorgorganisatie voor Boris. Ouders willen Boris liever onder de kinderen op het kinderdagverblijf hebben, dan dat hij nu alleen thuis is met zorg. Dit is geen keuze geweest, maar noodzakelijk omdat het kinderdagverblijf de zorg niet aan kon. Vivre heeft de hulpbehoefte van het gezin in beeld gebracht. Dit wordt ook steeds bijgesteld op het moment dat er verandering bij Boris zich voordoen. Bijv. bij het zieker zijn van Boris, werden nachten opgevangen door Vivre. Er wordt gewerkt met een zorgplan, waar ouders inzage in hebben. Bij het vragen of ouders ook de regie hierin hebben, vinden ze dit moeilijk te beantwoorden. Ze weten niet zo goed wat hun nog te wachten staat. Boris heeft nog steeds zorg nodig.

Organisatie van de zorg voor Boris

Wat is de werkwijze die Vivre doet bij het organiseren van de zorg (voor Boris):

Ouders hebben een telefonisch gesprek met de zorgcoördinator van Vivre. De zorg wordt doorgesproken en Vivre gaat kijken of zij de zorgvraag kunnen leveren.
Er volgt een huisbezoek door de zorgcoördinator. Tijdens dit huisbezoek wordt de zorgbehoefte in kaar gebracht.
De zorgcoördinator stelt zorgplan op volgens de 4 domeinen (lichamelijk welbevinden en gezondheid, mentaal welbevinden, participatie en woon- en leefomstandigheden).
Er wordt een (kind)team samengesteld. Eén van de verpleegkundige wordt de gezinscoördinator. De gezinscoördinator is het eerste aanspreekpunt voor ouders en draagt zorg voor het op orde houden van het dossier. In het team van Boris zitten momenteel 3 verpleegkundige (waarvan 1 kinderverpleegkundige).

Het zorgplan van Boris

Vivre werkt met de ouders in een digitaal zorgplan (https://www.mijncaress.nl/). Ouders kunnen hierin en dat doen ze ook. Veranderingen in het zorgplan, bijv. dagprogramma wijzigen of voedingsschema aanpassen gaat via de zorgcoördinator. Ouders tekenen het plan bij veranderingen. Twee keer per jaar is er bij Vivre een cliëntbespreking, hierbij is de gezinscoördinator aanwezig. De zorgcoördinator sluit aan als dit nodig is (bij problemen). De ouders zijn hier niet bij, maar de zorgcoördinator licht de ouders hierover wel in. De zorgcoördinator evalueert altijd 2x per jaar de gehele zorgverlening met ouders, die gebeurd telefonisch. De zorg voor Boris loopt nog steeds.

Vivre en het MKS

Om een beeld te hebben welke methodieken Vivre gebruikt bij de vier fasen van het MKS, wordt dit per fase benoemd:

Verwijsboom:

Vivre gebruikt voor het indiceren van de zorg de verwijsboom van het MKS

Hulpbehoeftescan:

Vivre brengt de hulpbehoefte in beeld op de vier leefdomeinen van het MKS en doet dit door een telefonische intake en een huisbezoek bij het gezin. Een enkele keer komt Vivre in het ziekenhuis om deze intake te doen . De vragenlijsten die ze gebruiken zitten in hun systeem.

Zorgplan:

Vivre gebruikt een digitaal zorgplan. Dit is op maat gemaakt voor Vivre. Ouders kunnen iedereen het dossier laten lezen en samen met de coördinator ook bepalen wie toegang krijgen tot dit dossier.

Beslisboom:

Vivre sluit bij hun cliënten altijd af met een evaluatiegesprek. Bij overdracht naar een anderen aanbieder of naar de volwassenzorg wordt dit op maat mondeling of schriftelijk gedaan. Hier is nog geen standaard procedure voor of een overdrachtsformulier.

Uit de startfoto van Vivre komen de volgende best practices en knelpunten:

Vivre ervaart een hele wisselende samenwerking met ziekenhuizen in de regio. De overdracht van kinderen naar de thuiszorgorganisatie schiet nogal eens te kort. Contact met bijvoorbeeld het gezin en de verpleegkundige in het ziekenhuis met een drieluik is er niet of nauwelijks. Daar waar de overdracht wel in het ziekenhuis plaatsvindt heeft dit zeker een meerwaarde.
Contact zoeken met een ziekenhuis wordt regelmatig gedaan, maar dan ook een afspraak plannen of een arts spreken is moeilijk.
Het MKS zou een mooie aanleiding kunnen zijn om afspraken met ziekenhuizen te gaan maken betreft de overdracht van ziekenhuis naar thuis (met regie bij de ouders).
Vivre heeft ouders erg goed kunnen helpen om de draagkracht van het gezin in evenwicht te houden, bijv. door het inzetten van een nachtdienst toen Boris ziek was.
De kennis en ervaring die Vivre in huis heeft over het MKS (hulpbehoeftescan, zorgplan) zouden ze meer kunnen delen met ziekenhuizen en netwerken Integrale Kindzorg
De regie rol van ouders bespreken, zowel met ouders over de verwachtingen als met de interne organisatie wat kennis & ervaringen hierbij zijn.
Vivre beheert zelf een sociale kaart rondom kindzorg. Tevens participeren ze in de netwerken Integrale Kindzorg die zich ontwikkelen en waarbij ook de sociale kaart ontwikkeld wordt.

Toolkit MKS

Hierin staan onder meer folders, handreikingen filmpjes en de kwaliteitstandaard. Voor iedereen die meer wil weten over het MKS.

Aan de slag met het MKS

Dit is een tool met vijf stappen met kennis uit de MKS Proeftuinen. Bij elke stap vind je informatie, praktijkvoorbeelden en doen, laten, overwegen om aan de slag te gaan met het MKS.